膝関節鏡手術のポイント②外側ポータルからの方向は重要!

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どうも、こんにちは。
若手整形外科医のよせやんです。

今日は踵骨骨折のピンニング術と観血的手術のどちらも経験し、踵骨骨折の治療に関する知識・実力がだいぶついたように思います。また、今日の膝関節鏡手術は納得できる出来でした。この調子でもっともっとどんどん関節鏡手術をやっていきたい!

さて、関節鏡手術のポイントについて前回からまとめていますが、今回も関節鏡手術のポイントを紹介します。次は、ポータルから関節内への方向は超重要!ということに関してお話ししたいのですが、今回はまず外側ポータルから関節内への方向が大事っていうことについて、初心者が陥りやすいピットフォールを紹介しながらお話ししたいと思います。

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基本的なポータルの位置

まず、基本的なポータルの位置の確認です。基本的なポータルの位置は図1のように、外側膝蓋下ポータルと内側膝蓋下ポータルの2カ所だと思います。

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図1:膝関節鏡の基本的なポータル位置

関節鏡手術を行うときは、まず外側ポータルを作成し、そこから関節腔内に関節鏡を挿入します。次に、関節鏡で位置を確認しながら内側ポータルの位置を決めて作成し、そこから関節腔内に向けて通り道を作成します。

外側ポータルから関節内への方向

というわけで、関節鏡手術においては基本的に外側ポータルと内側ポータルから関節腔内への通り道を作ってあげる必要があるわけです。一般的にこのプロセスにおいて、教科書などで言及されているのはポータルの位置のことがほとんどだと思います。確かにポータルの位置はすごい重要で、ポータルの位置が悪いとその後の処置がやりにくくなってしまいます。しかし、ポータルの位置の話は別の機会にお話しするとして、今日はポータルの位置が適正であると仮定しての話だと思って下さい。

外側ポータルから関節腔内に向かう方向は論文的には、前額面・矢状面に対して各々45度の方向であると言われています。つまり、実際に見てみると下の図2のような感じでしょうか。

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図2:外側ポータルから関節腔内への方向のイメージ

イメージとしては確かにこんな感じの気がします。ただし、ここにもピットフォールが存在します。どういうピットフォールがあるのか説明していきます。

この外側ポータルから関節内への刺入方向が非常に大切であり、その方向が外側寄り過ぎても内側寄り過ぎても鏡視がしにくくなってしまうのです。外側寄り過ぎると内側を鏡視しにくくなってしまうのはイメージしやすいと思います。関節内全体を鏡視することを考えると、できるだけ真ん中である顆間に向かった方が見やすいです。それも何となくイメージできるでしょう。

では、できるだけ顆間に向けて外側ポータルから関節内に向けて通り道を作ったらいいのでしょうか。いやはや、ここにピットフォールがあるのです。

外側ポータルから関節内への方向が内側寄り過ぎると、カメラが膝蓋下脂肪体の中に入り込んでしまい、関節内に到達しても脂肪組織だらけで鏡視がものすごいやりにくくなってしまいます。

前回お話しした、最初の関節注射が上手くいって問題ないハズなのにカメラを挿れてみると脂肪組織ばかりで全然見えないという場合はこのピットフォールに陥っている可能性があると思います。これは自分も最近陥ることが何度かあったピットフォールです。しかし、おそらく上手くいっていない理由はこれだと思うのです。同じような経験をしている先生もいるのではないでしょうか。

膝関節鏡手術のポイント①最初の関節注射がまず重要!

2016.09.14

今回のまとめ

以上、今回は膝関節鏡手術のときのピットフォールとして、外側ポータルから関節腔内への方向の重要性についてお話ししました。

鏡視しやすくしようと顆間の方向を狙い過ぎると、膝蓋下脂肪体の中にカメラが迷入して余計見にくくなってしまうわけですね。では、どうしたらいいのでしょうか。内側を狙いすぎてものすごく関節内が鏡視しにくくなってしまうくらいなら、顆間に行き過ぎないように注意して少し外側よりに挿入した方がよっぽどいいと思います。

外側ポータルから関節内への方向は顆間よりも少し外側を狙いましょう!

次回は、内側ポータルから関節腔内への方向についてお話しする予定です。乞うご期待。

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