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糖尿病に合併した高血圧の管理|治療目標・降圧薬の選択・周術期管理

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サッカーを愛する若手整形外科医です。 夢はサッカー日本代表チームドクターになること! 仕事でも趣味でもスポーツに関わって生きていきたい! 自分の日々の勉強のため、また同じ夢を志す方やスポーツを愛する方の参考になればと思い、スポーツ医学、整形外科、資産形成などについてブログを書いています。
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どうも、こんにちは。
若手整形外科医のよせやんです。

昨日は父方と母方の祖母の米寿、卒寿のお祝いで親戚で集まってました。病院で高齢の患者さんはいっぱい見てるわけだけど、高齢者になるといろんな面で差が出てくるのを実感しますね。

60代、70代でも本当にお年寄りって方もいっぱいいるし、逆に80代、90代でもめっちゃ若く見える方もいる。90歳を超えてる方は逆に比較的元気な人が多いですよね。だいたいこういう方々はご飯もしっかり食べるからか回復も早い。

うちのおばあちゃん2人もめっちゃご飯食べるし、カラオケ歌うし元気だなぁと再認識しました。自分も歳をとったときに年齢より若く見えるようにしっかりご飯食べてしっかり運動して健康でいたいと思います。

さて、今日は糖尿病に合併した高血圧の治療についてまとめます。

内科医でなくて整形外科医(外科系医師)をしていたとしても、高血圧・糖尿病の患者さんの管理は必ずできなくてはいけません。 

高血圧の患者さんにも糖尿病の患者さんにも臨床をやっていたら必ず遭遇するし、両者を持っていると脳血管障害(脳出血・脳梗塞など)や虚血性心疾患(狭心症・心筋梗塞など)の発生頻度が増加するため注意が必要です。

特に、整形外科で下肢の手術を行う場合、ただでさえ深部下肢静脈血栓症のリスクが高く、それに伴って心筋梗塞や脳梗塞のリスクも高くなっているわけです。

というわけで、糖尿病も高血圧も管理できなくてはいけないわけですが、今回は特に糖尿病に合併した高血圧症のコントロールに関してまとめていこうと思います。

糖尿病に合併する高血圧

糖尿病患者における高血圧の頻度は、非糖尿病患者の約2倍であり、その背景にはインスリン抵抗性状態やメタボリックシンドロームが存在するといわれています。

両者の合併により脳血管障害や虚血性心疾患の発生頻度が大きく増加することは一般的によく知られていますね。

メタボリックシンドロームでは、交感神経活性が高まっており、特に組織内でのレニンーアンジオテンシン系(RA系)が亢進しています。そのために腎でのNa保持、心拍出量増加と末梢血管抵抗増加が起こります。また、インスリン抵抗性・高インスリン血症により尿細管でのNa再吸収が促進され、循環血漿量の増大から高血圧をきたすわけです。

以上のことから、糖尿病に合併した高血圧の治療においては、RA系の抑制交感神経系の抑制循環血漿量の減少などの作用を有する降圧剤の選択が重要であるということがわかります。

治療目標

では、糖尿病に合併した高血圧はどの程度にコントロールしたらよいのでしょうか。

次に、糖尿病に合併した高血圧の治療目標についてまとめておきましょう。

従来、日本と欧米の治療目標は同じでしたが、2010年のACCORD-BPおよびメタアナリシス検討の結果、米国では140/80mmHg未満、欧州では140/85mmHg未満に緩和されています。

しかし、2015年のSPRINT試験では、心血管リスクの高い高血圧患者(糖尿病は含まない)の治療において、140mmHgを目標にした群より120mmHgを目標とした群の方が予後良好であることが示されています。

日本では心筋梗塞よりも脳卒中が多く、さらなる降圧により脳卒中によるイベントの抑制も見込まれるとされ、目標血圧は130/80mmHgされています。

血圧が130〜139/80〜89mmHgで生活習慣の修正により降圧目標達成が見込める場合は、体重減量・減塩・運動療法などをしっかりと行い、3ヶ月程度経過をみるべきとされていますが、僕たち整形外科医が周術期に管理する場合には、もちろんそうはいきませんので薬物療法を行うことになります。

降圧薬の選択

では、実際にどの降圧薬を使って糖尿病に合併した高血圧をコントロールすべきなのでしょうか。

最後に糖尿病に合併した高血圧に対する降圧薬についてまとめます。

JSH2014では、第一選択薬としてACE阻害薬ARBを挙げていて、効果不十分な場合にACE阻害薬・ARBを増量するか、あるいはCa拮抗薬または利尿薬を併用するとされています。さらに効果不十分な場合は3剤を併用します。
降圧剤の選択に最も重要なのは降圧目標まできちんと下げることです。

ACE阻害薬とARBについては、糖脂質代謝への影響と腎症に対する効果のエビデンスより第1選択として推奨されています。

1剤で効果不十分な場合は、ACE阻害薬・ARBを増量すべきか、それともCa拮抗薬または利尿薬を併用すべきかについては、降圧の程度が同等の場合はどちらがリスクを低減するかは明らかではありません。

OSCAR studyでは、高容量ARB群と標準量ARB+Ca拮抗薬との比較で、心血管イベントに対する抑制効果が検討されていますが、2群間に有意差は出ていません。

しかし、一般的にはACE阻害薬・ARBを増量するよりもCa拮抗薬または利尿薬を併用した方がより降圧効果が高いため、Ca拮抗薬または利尿薬を併用する方が頻度が高くなっています。

今回のまとめ

以上、今回は糖尿病に合併した高血圧の治療についてまとめました。

今回のまとめ
  • 降圧目標は130/80mmHg
  • 第一選択薬はACE阻害薬・ARB
  • 効果不十分であればこれらを増量するもしくはCa拮抗薬・利尿薬を併用する
    一般的にはCa拮抗薬・利尿薬を併用する場合が多い
  • それでも効果不十分であれば3剤を併用する
  • 降圧目標まできちんと下げる

内科的なこともきちんと勉強して理解すると、自信を持って薬を選択することができるようになりますね。

今後も整形外科医であっても知っておいた方がいい内科的知識に関してはまとめていこうと思います。

 

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