膝関節鏡・足関節鏡のcadaver training報告記｜足関節鏡下手術編
どうも、こんにちは。
若手整形外科医のよせやんです。
よせやん
さて、しばらく更新できていませんでしたが、本日は前回の続きで先日参加した膝関節鏡・足関節鏡cadaver trainingの体験記です。
今回は足関節鏡トレーニング編でお送りします。
Contents
足関節鏡下手術
では、早速ですがcadaver trainingの体験記の続きを始めていきましょう。
今回は足関節鏡下手術のトレーニングについてです。
まず、足関節鏡下手術のトレーニングで何をやったか大雑把に紹介します。
- 外側靭帯縫合（Brostrom法）
- 後足部内視鏡
- 足〜下腿の解剖
では、これらについて順に詳しくお話ししてきましょう。
鏡視下Brostrom法
今回は足関節鏡下手術のメインは陳旧性足関節外側靭帯不全に対する鏡視下Brostrom法でした。
これは、外果に付着している前距腓靭帯（ATFL）が断裂し緩みを残してしまっている症例に対して行う、遺残したATFLを外果に縫合してあげる手術です。
今までは鏡視下Brostrom法というとすごいハードルが高いと思っていましたが、今回のcadaver trainingで実践してみて外果・ATFL、距骨をしっかりと視野に出すことができさえすれば、手術自体は難しくないということがよくわかりました。
簡単に言ってしまえば、やっていることはただ外果にアンカーを打って、それをATFLに通して引き上げてくるだけです。
ただし、やったことがないとこの視野を出す段階で心が折れてしまう気がしますね。
確かに僕も普段から足関節骨折の患者さんがきたら、足関節鏡を入れて軟骨損傷の合併がないか、三角靭帯の深層が陥入していないかなどをチェックしていますが、外果周囲の視野がうまく出せないことはときどきあります。
今回のcadaverは、元から滑膜炎があったのか、鏡を入れる際に軟部を腫らしてしまったのかわかりませんが、外果周辺が見にくいcadaverでしたので、逆に外果周辺の視野を綺麗に出すためのコツを学ぶことができました。
見にくかったら前外側ポータルから鏡視して、距腿関節から距骨に沿って外果周辺を見に行って、accesoryポータルを作成してそこから郭清するのがよいかなと思いました。
ただし、外果のATFL付着部のちょっと上には前下脛腓靭帯（AITFL）が付着しているので、これを損傷しないようにだけは注意する必要があります。
いずれにしても外果・ATFL・距骨付着部の綺麗な視野を出せたら勝ちです。
これからも足関節骨折の関節鏡の際に必ずこの視野を出すように心がけて、自信を持って出せるようになったら、鏡視下Brostrom法は自分でやっていけたらいいなと思いました。
よせやん
後足部内視鏡
続いて、後足部内視鏡をやりました。
これは今までの足関節鏡のcadaverでもやっていたし、ある程度できる自信はありました。
ですから、今回もやって見て自信を深めたという感じです。
後足部内視鏡は、まずモスキートペアン鉗子で骨まで触っておき、なおかつワーキングスペースができるようにしっかりと剥離しておくことが重要ですね。
ある程度のスペースができて、内側から刺入したシェーバーが見つかれば、後はシェーバーの刃をこちらに向けて郭清していって長母指屈筋（FHL）を同定できれば、あとはFHLの内側にさえ侵入しなければ安全に手術を行うことができます。
有痛性三角骨障害などは後足部内視鏡手術のよい適応ですね。
後足部内視鏡手術も症例があれば自分でやっても大丈夫だろうと思えるくらい自信はつきました。
よせやん
足〜下腿の解剖
足から下腿の解剖は、前回の足の外科のcadaver trainingのときに見たいところはほぼほぼ全て解剖して勉強してきたので、今回は特にこれといって勉強したいと思っていたところはありませんでした。
でも、なんだかんだ今回も解剖で勉強になることはありました。
特に勉強になったのは種子骨周囲の解剖ですね。
自分が診ている患者さんで足の種子骨障害の方がいて、種子骨切除をする場合ってどうやるんだろうという疑問があったので、種子骨周囲の解剖を勉強して実際に種子骨切除をやってみました。
種子骨を全切除すると、種子骨の存在意義である腱の滑走に影響が出る可能性が高いですから、腱との境界の薄皮一枚は残した方がいいかと思いますが、openだとそれは無理ですね。
そうやってopeをするなら内視鏡下に削ってきた方がよさそうです。
こういうことも実際の患者さんに試してみるわけにはいかないですから、cadaver trainingの必要性をひしひしと感じましたね。
よせやん
おわりに
以上、今回は先日参加した膝関節鏡・足関節鏡cadaver trainingの体験記として、足関節鏡トレーニング編をお送りました。
足関節鏡はそれなりには経験してきていますが、膝関節鏡と比べたらまだまだなので、これからも頑張って勉強していきたいなと思いました。
実臨床で症例をこなしながら、こうやってcadaver trainingにも積極的に参加して、患者さんによりよい治療を提供できるように自分の実力を高めていけたらといいですね。
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